銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(下稱《通知》)，對保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)保險(xiǎn)(惠民保)業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范。

與去年11月份的征求意見稿相比，正式《通知》變動(dòng)不大。據(jù)介紹，2020年共有23省82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市推出城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目(業(yè)內(nèi)稱“惠民保”業(yè)務(wù))，累計(jì)超4000萬人參保，保費(fèi)收入超50億元。

專家表示：“惠民保”的快速發(fā)展一方面得益于近年來社保領(lǐng)域進(jìn)行的探索與改革，使得居民的健康保障意識得到了提升;另一方面，“惠民保”的價(jià)格相對較為便宜，對一些中低收入群體也具有吸引力。政府相關(guān)部門的參與，也提升了“惠民保”產(chǎn)品對公眾的吸引力。

對于各地快速發(fā)展的惠民保業(yè)務(wù)，也出現(xiàn)了部分地區(qū)沒有精確進(jìn)行精算定價(jià)、部分承保公司風(fēng)控能力不足的情況，對此《通知》從四個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范，還明確表示將對低價(jià)惡意競爭、虛假宣傳的行為重點(diǎn)查處。

記者注意到，《通知》主要包括四方面內(nèi)容:

一是要求保險(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律和市場化原則，科學(xué)合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務(wù)開展，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

二是壓實(shí)主體責(zé)任。總公司對開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。

三是明確監(jiān)管要求。加大日常監(jiān)管力度，對低價(jià)惡意競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點(diǎn)查處，維護(hù)市場秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行。

四是加強(qiáng)行業(yè)自律。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺。

據(jù)銀保監(jiān)會相關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)快速增長，但是也存在兩方面的問題：一是部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。

二是定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算，同時(shí)對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

實(shí)際上，在今年兩會期間，全國政協(xié)委員、原中國保監(jiān)會副主席周延禮就指出了目前已開展的“惠民保”業(yè)務(wù)中的亂象，一些項(xiàng)目存在保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、專業(yè)服務(wù)能力有待提升、產(chǎn)品管理有待規(guī)范、存在盲目搶占市場的“短期行為”等問題。

周延禮提出，應(yīng)該通過出臺相關(guān)規(guī)范性制度文件，對保障方案制定、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等重要方面提出原則性要求，以規(guī)范經(jīng)營行為，防范潛在風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)行業(yè)堅(jiān)持市場化原則，理性參與項(xiàng)目承保，確保可持續(xù)性發(fā)展，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)把好事做好。