威斯康星兒童醫院，威洛比醫生坐在辦公桌子前，眉頭緊鎖。
他必須作出一項艱難的決定，而這個決定馬上就會影響到一位 ICU 里的女孩的生死。
震顫、左半邊身體軟癱、淌口水、高燒不退、病毒性感染……女孩得的是狂犬病。在沒有注射疫苗的情況下， 狂犬病一旦發病，致死率將會是 100%。
但威洛比醫生不愿意輕易放棄，他冒出了一個大膽的想法：冬眠。
通過藥物讓大腦進入「低能耗」狀態，從而有效減少大腦中狂犬病并發癥的產生，降低神經系統損傷。與此同時，患者的免疫系統還在繼續運轉，如果在這段時間里，患者的免疫系統能夠產生足夠的抗狂犬病抗體，就能夠消滅病毒。 也就是說，他要讓女孩「假死」，來進行一場欺騙病毒的「免疫賽跑」。
然而，這種方法從來沒有人，甚至沒在動物實驗中嘗試過，成功的機會也近乎渺茫，患者還有很大可能成為「植物人」，承受嚴重的并發癥風險。
是靜靜等待死亡，還是放手一搏？
時間回到幾天前的萬圣節，密爾沃基早已迎來了第一場雪。
在如此平常的一天，威洛比遇到了一個不尋常的病人，珍娜。
珍娜發現她的左手偶爾會有一陣陣酥麻的刺痛，眼前出現重影；緊接著又出現頭暈目眩，惡心想吐。珍娜的父母還發現女兒的眼神越來越不對勁，變成了下圖這副模樣。
雙側外展神經麻痹（圖源：參考資料 8）
家庭醫生給珍娜做了核磁共振，沒有發現任何異常。但珍娜的病情出現了進一步惡化：突然出現高燒，左半邊身體動彈不得。
威洛比醫生第一次見到珍娜時，她是坐著輪椅出現的。 查體后，威洛比發現珍娜左半邊身體出現震顫、軟癱， 腦脊液常規和生化顯示被某種病毒感染，但所有的病毒檢測結果回報卻都是陰性。
病情加重的珍娜住進了 ICU 病房，她的嘴里還開始咕嘟咕嘟地冒泡泡。
電光火石之間，威洛比醫生突然意識到： 極不典型的神經癥狀、淌口水、發燒、病毒性感染——珍娜得的是狂犬病！
診斷狂犬病必不可缺的就是病史，但珍娜的父母都 否認女兒被狗咬傷過。
不是狗咬傷，那是什么？
原來在一個多月前，珍娜像往常一樣去教堂做禮拜。一只蝙蝠撞到地上，出于好奇，珍娜把蝙蝠撿起來，拎到教堂門口。
就在她準備將蝙蝠放生的時候，蝙蝠在珍娜的左手食指留下了改變她一生的印跡：一道長 5 毫米的血痕。
疾控中心在珍娜的腦脊液和血液中都發現了狂犬病的抗體，珍娜被確診了。
5 毫米的咬痕（圖源：YouTube）
狂犬病，令無數醫生聞風喪膽。
被患病動物傳染后，患者經過短至 1 周，長達數年的潛伏期后才表現出癥狀。 發病時，患者會極度興奮乃至產生暴力傾向，還 有特異的「恐水癥」。
狂犬病患者通常死于神經系統受損所導致的器官衰竭。 但當時的病理研究發現，狂犬病患者的大腦損傷并不是狂犬病病毒對 大腦的直接攻擊導致的，而是來自疾病的并發癥。
如果有個開關能把大腦的功能暫停，讓大腦免受并發癥的影響，同時維持免疫系統正常運轉、攻擊病毒，珍娜是不是就有希望得救了呢？
關于狂犬病致死的其中一個假說是「神經遞質紊亂」，核心觀點是 患者腦內的生物分子彼此不能平衡導致死亡。 有動物實驗表明，作為 NMDA 受體拮抗劑的氯胺酮，似乎可以作為平衡狂犬病患者神經遞質的橋梁。
面對著 100% 的駭人致死率，威洛比產生了文章開頭的那個大膽想法：冬眠。
賭還是不賭，威洛比醫生把決定權交給了珍娜的父母。
威洛比醫生（圖源： YouTube）
愛女心切的家長選擇了激進的療法，為了女兒最后放手一搏。
隨著咪達唑侖、氯胺酮的針劑緩緩進入血液，珍娜的「冬眠」開始了。
治療的開始并不意味著一帆風順，恰恰相反，這其實是狂風暴雨的開始。
「冬眠」中的珍娜就像是平靜海面中飄蕩著的小船，隨時可能會因為狂犬病這個「大浪」突然襲來而死亡。
治療剛開始沒多久，珍娜就出現了藥物過量導致的代謝性酸中毒和溶血現象，伴有自主神經紊亂。
為了防止 珍娜由于過度的鎮靜被藥物徹底放倒，變成植物人， 威洛比必須時刻留意腦電圖變化， 隨著藥 物劑量的調整，珍娜的生命體征恢復穩定。
轉機出現在第 7 天，珍娜血清中的抗狂犬病毒抗體的滴度開始逐漸上升。
威洛比在第 8 天降低了氯胺酮用量，同時用較為長效的地西泮代替了短效的咪達唑侖，他要為這場賭博的勝利做最后的努力，將珍娜從「冬眠」中喚醒。
ICU 里的珍娜 圖源：YouTube
第 10 天，珍娜睜眼了。
但珍娜渙散的眼神讓威洛比醫生相當糾結：這是代表她真的醒過來了，還是由于治療失敗后神經功能紊亂，導致肌肉不自主抽動而睜眼？
為了弄清楚這一點，威洛把珍娜的母親帶進了 ICU，來到珍娜床前。如果治療成功，珍娜見到熟悉的人時，神態可能會發生變化。
當母親摘掉口罩的瞬間，珍娜的眼睛眨得更快了—— 他們的賭注成功了！
住院 31 天后，珍娜的體內病毒檢測轉陰。 住院76 天 后 ，珍娜 帶著肌張力障礙、舞蹈癥等等 神經系統 后遺癥出院了。
珍娜出院啦 圖源：YouTube
出院后的珍娜，還需要很長的時間進行康復治療。
康復治療中的珍娜 圖源：YouTube
珍娜就像一個「大小孩」，走路、吃飯、寫字、說話，這些都需要重新學一遍。經過長期不懈的努力，珍娜漸漸回到了正常的生活，考上大學、順利畢業。
2016 年，珍娜生下一對雙胞胎，成為一名母親。
圖源：YouTube
有了珍娜成功的先例，威洛比所在的威斯康星醫學院將這種治療方法總結為「密爾沃基療法」（Milwaukee Protocol），鼓勵更多的臨床醫生用這種方法治療狂犬病病人，積極地做病例報告。
珍娜的事例成了狂犬病治療的一道曙光。在媒體的大肆報道下，曾經讓臨床醫生們聞風喪膽的狂犬病似乎一夜之間成了紙老虎。
但事實真的如此嗎？
威洛比后來發表的一篇文章顯示，威斯康星醫學院持續追蹤使用了密爾沃基療法的醫生和他們報道的病例， 截至 2015 年，48 例接受療法的狂犬病患者中僅 7 人存活。
威洛比認為，有些患者雖然嘗試了密爾沃基療法，但由于醫院缺少強力的重癥監護團隊，心有余而力不足，導致治療失敗。此外，優質的護理團隊、營養保障團隊、藥物儲備資源，這些對于密爾沃基療法成功開展也都不可或缺。
花了大力氣、大價錢卻只能換來低成功率，這使得反對密爾沃基療法的聲音不絕于耳。
圖源：相關論文
有學者認為，密爾沃基療法救活的只是蝙蝠所攜帶的狂犬病毒，毒力較弱。
The Lancet的一篇文章對不同動物所傳播的狂犬病病毒進行了分析，發現不同宿主的狂犬病病毒的致病原因有很大的不同，蝙蝠傳播的狂犬病病毒甚至可能完全不影響中樞神經系統。
在我國，2017 年南方醫科大學深圳醫院嘗試用密爾沃基療法治療一名狂犬病患者。在 ICU 堅持了一個月后，家屬選擇放棄治療。這名狂犬病患者最終也沒能夠成為全中國第一例被治愈者，不幸離開了人世。
盡管療效飽受爭議，密爾沃基療法作為治療狂犬病的最后一根救命稻草，也收獲了一批醫生成為它的堅實擁躉。
「作為醫生，如果我不采取任何手段，病人就一定會死。」一名積極推廣密爾沃基療法的菲律賓醫生說道。
「這種方法確實缺乏循證醫學的驗證，而且失敗率極高。 但面對狂犬病 100% 致命的現實，在更先進的治療手段問世之前，除了用這種激進的方法之外，難道還有更好的選擇嗎？ 」 （監制： gyouza）
致謝：本文經 首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染綜合科副主任醫師 李侗曾、蘇州大學附屬兒童醫院主管藥師周密 專業審核
【注】
首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染綜合科副主任醫師李侗曾審核意見：
大部分采用密爾沃基昏迷療法治療的患者生存時間比傳統療法長，但是能夠最終存活下來的還是很少，是否繼續嘗試這樣的策略，要根據醫療條件、患者和家屬的意愿來共同選擇。
蘇州大學附屬兒童醫院主管藥師周密審核意見：
密爾沃基療法是一項風險極大的治療方案，實際的實施將涉及一系列倫理問題，同時需要根據醫院技術水平和患者病情與意愿綜合考慮。
參考資料：
1）Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CM, Schwabe MJ, Chusid MJ, Rupprecht CE. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med. 2005 Jun 16;352(24):2508-14
2） https://www.youtube.com/watch?v=zLoEI9jNBvk&t=355s
3） https://www.mcw.edu/departments/pediatrics/divisions/infectious-diseases/rabies-registry-website
4）Willoughby RE Jr. Rabies: Rare Human Infection - Common Questions. Infect Dis Clin North Am. 2015 Dec;29(4):637-50.
5）Jackson AC. Human Rabies: a 2016 Update. Curr Infect Dis Rep. 2016 Nov;18(11):38.
6） https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1805828
7）https://www.youtube.com/watch?v=eHtooB0pjOY
8）Mergen B, Sarici AM, Baltu F, Ozaras R, Adaletli I. An unusual presentation of sixth nerve palsy: neurobrucellosis. GMS Ophthalmology Cases. 2019 ;9:Doc13.
9）Begeman L, GeurtsvanKessel C, Kuiken T, et al. Comparative pathogenesis of rabies in. bats and carnivores, and implications for spillover to humans. Lancet Infect Dis. 2018 Apr;18(4):e147-e159.
